Notizie dal recente congresso ECTRIMS: nuove strategie terapeutiche
Si è recentemente tenuto ad Amsterdam il 38° congresso europeo sulla ricerca e il trattamento della Sclerosi Multipla (ECTRIMS); un appuntamento che ha coinvolto oltre 8000 professionisti esperti di SM da tutto il mondo.
Dopo due anni di congressi tenutosi online a causa della pandemia da SARS-CoV2, è stato il primo ECTRIMS tenutosi in presenza; è stata dunque l’occasione per ritrovarsi e discutere vis- à-vis delle principali novità nella gestione della SM.
In particolare, il dibattito è stato focalizzato sulle differenti strategie di trattamento, alla luce di molti studi che hanno acceso la luce non solo sul profilo di sicurezza ed efficacia dei singoli farmaci, ma su quello delle differenti sequenze di utilizzo degli stessi.
Di seguito verranno elencate le possibili strategie a disposizione del medico e del paziente.
Escalation: si tratta dell’approccio “classico”, quello più utilizzato finora, più focalizzato sulla sicurezza e sulla sostenibilità a lungo termine della terapia. Si tratta di scegliere come primo farmaco una molecola che abbia una efficacia adeguata per contrastare la potenza infiammatoria della malattia, per poi passare a un trattamento più forte se la malattia, nonostante la cura, continua a determinare ricadute o nuove lesioni alla RM.
Early High Efficacy: si tratta di una modalità innovativa di approccio, che si basa sullo scegliere come prima terapia, anche per quei pazienti con una forma moderatamente aggressiva di malattia, un farmaco ad elevatissima potenza (e quindi anche potenzialmente a rischio un po’più elevato). Si va ad opporre quindi alla forza infiammatoria della SM una terapia di potenza maggiore. Il concetto alla base di questa strategia, e suffragato da molti studi usciti negli ultimi 2-3 anni, è che nei primi anni di malattia si abbia maggiore possibilità di influire sul decorso a lungo termine della stessa; quindi colpire più duramente i meccanismi patogenetici in questa fase possa ridurre l’accumulo di disabilità a distanza di 15-20 anni. Il rovescio della medaglia di questa strategia è quello di utilizzare, potenzialmente anche per tutta la vita, farmaci profondamente immunosoppressivi, e quindi accettare un rischio più elevato di affetti collaterali, anche gravi.
Induction: è una particolare declinazione dell’approccio early high efficacy. Si basa sulla disponibilità di farmaci ad altissimo potenziale immunosoppressivo, che vengono somministrati non continuativamente, ma a cicli e per un tempo limitato. L’ipotesi in questo caso è quella di “rimodellare” il sistema immunitario nelle prime fasi di malattia. Utilizzando un paragone molto prosaico, questa strategia non è dissimile da quello che talvolta facciamo quando una apparecchiatura elettronica va in tilt: spegniamo e riaccendiamo la macchina sperando che l’errore che l’ha bloccata si cancelli. Ad oggi, tuttavia, non è pienamente chiaro quale sia, a lungo termine, il potenziale di beneficio e rischio dell’induction.
Timely escalation: È un’ulteriore variante dell’approccio early high efficacy; è la programmazione fin dall’esordio di malattia di una terapia molto potente, come descritto nel paragrafo sull’early high efficacy, ma fatta precedere da una prima fase, di 1-2 anni, da un trattamento più blando e con minore o nessun impatto immunosoppressivo. In questo modo il paziente può ad esempio completare le vaccinazioni necessarie a rendere meno rischioso l’utilizzo di farmaci ad elevata efficacia, oppure, se una gravidanza era già tra i programmi di una paziente donna, questa può cercare il concepimento senza essere esposta a farmaci rischiosi per il feto. Il neurologo per contro ha l’opportunità di monitorare in maniera controllata l’andamento della malattia, per capire se effettivamente sarà poi necessario aumentare la potenza del trattamento.
DE-escalation: È il contraltare dell’approccio early-high efficacy, cioè è il passaggio – dopo anni di stabilità di malattia – da una terapia più potente a una terapia meno potente e dunque meno rischiosa. Sono molto pochi gli studi che esplorano la possibilità di una de-escalation, e anche gli esperti presenti ad ECTRIMS hanno sottolineato come questa strategia sia quella su cui la comunità scientifica ha bisogno di più protocolli di ricerca. Effettivamente la disponibilità di dati positivi sulla de-escalation darebbe anche più sicurezza ad un approccio con farmaci ad elevata efficacia fin dall’inizio, con la consapevolezza che il trattamento potente non debba essere proseguito per tutta la vita del paziente, ma solo per un periodo definito.
Il dibattito sulle differenti strategie è molto vivo, al momento non è chiaro quale sia la migliore, probabilmente perché non ne esiste una migliore tout-court, ma una adeguata ad ogni singolo paziente. La disponibilità di molti farmaci, ognuno con caratteristiche di efficacia e rischio diverse, sta comunque cambiando la storia della malattia, come evidenziato da uno studio citato ad ECTRIMS, che mostra come, per ogni anno trascorso dal 2000 ad oggi, si sia ridotto del 3-5% circa il rischio che un paziente neodiagnosticato raggiunga livelli elevati di disabilità, a testimonianza del fatto che le innovazioni terapeutiche e le nuove strategie di approccio influiscano chiaramente sul benessere a lungo termine delle persone con SM.
Dr. Pietro Annovazzi
Neurologo – Ospedale di Gallarate