IL DOLORE NELLA SCLEROSI MULTIPLA
Il dolore è un disturbo molto comune nelle persone con sclerosi multipla (SM). Si è calcolato che diverse forme di dolore acute o croniche, correlate alla malattia, colpiscono una percentuale variabile dal 50% al 75% di persone con SM. Si osserva una correlazione tra la sede delle lesioni e il tipo di dolore mentre il tipo di decorso di malattia (recidivante remittente piuttosto che progressivo) e la sua durata sembrano ininfluenti. Nella maggior parte dei casi il dolore è causato dalla localizzazione di lesioni demielinizzanti in corrispondenza di aree specifiche del sistema nervoso centrale (vie della sensibilità, vie dolorifiche, vie motorie nell’encefalo o nel midollo spinale) e/o all’emergenza di rami periferici (gangli sensitivi, radici/nervi sensitivi) che determinano modificazioni della sensibilità cutanea, del tono e del trofismo muscolare. Normalmente le caratteristiche qualitative di questo tipo di dolore sono quelle del dolore neuropatico, legato appunto a una disfunzione del sistema nervoso centrale o periferico: dolore di tipo bruciante o urente, associato a sensazione di calore o freddo, può avere decorso a fitte ricorrenti tipo “stilettate” o essere sordo e continuo, può essere percepito come “scossa elettrica” o come un “fuoco che arde lentamente”. Ovviamente l’area anatomica e l’estensione del sintomo dipenderanno dalla sede della lesione; per esempio l’interessamento di una parte del midollo dorsale potrà determinare un disturbo della sensibilità “a fascia” lungo il torace ed eventualmente alterazione del tono muscolare da quel livello in giù. Per le modificazioni della percezione tattile-dolorifica secondarie a tali lesioni si possono presentare diversi tipi di sintomi, di qualità e intensità variabili. L’allodinia si ha quando uno stimolo non doloroso (ad esempio il tocco delicato) induce un’anomala sensazione dolorosa; si può avere anche la perdita totale della sensibilità (anestesia) in un’area specifica a livello della quale si avverte tuttavia dolore (anestesia dolorosa). Nel caso della causalgia si percepisce – analogamente all’allodinia – un dolore di solito urente tipo “bruciore” in risposta ad uno stimolo non doloroso ed è normalmente determinata da un’irritazione del nervo periferico; tuttavia, anche in caso di lesioni spinali o all’emergenza delle radici nervose (come può avvenire nella sclerosi multipla) può comparire questo tipo di dolore che si caratterizza inoltre da alterazioni trofiche ungueali o cutanee concomitanti. Sono origine di disagio anche disturbi della sensibilità come le disestesie (sensazione tattile spiacevole, spontanea), la iperestesia (esagerata percezione tattile fastidiosa), il segno di Lhermitte (percezione di “scossa elettrica” che si irradia alla flessione del collo lungo la schiena e/o gli arti), le parestesie (alterazione tattili non dolorosa ma disturbanti per l’interferenza con le attività) o il dolore pseudoradicolare (dolore che richiama l’origine radicolare ma correlato a placche demielinizzanti in prossimità della emergenza della radice sensitiva). Un caso particolare piuttosto frequente è la nevralgia: si tratta di un dolore che si presenta a fitte ricorrenti a volte di elevata intensità che origina tipicamente nel territorio di distribuzione sensitiva di un nervo cranico, frequentemente il nervo trigemino, in risposta ad uno stimolo (parlare, masticare, deglutire). Le persone che soffrono di nevralgia presentano attacchi ricorrenti spesso nella stessa giornata e per più giorni consecutivi che possono essere altamente debilitanti anche per la difficoltà nello svolgere attività routinarie come parlare, mangiare o bere. Sebbene questa forma di dolore possa essere idiopatica (senza causa apparente), nella SM può essere legata ad una placca di solito all’angolo ponto-cerebellare che costituisce una “spina irritativa” all’emergenza del nervo trigemino. Un’altra sede tipica di nevralgia è quella glossofaringea, in questo caso il dolore sempre di tipo nevralgico si localizza più in profondità in corrispondenza della gola e si può irradiare al meato acustico o all’orecchio. Quando il dolore è dovuto a lesioni cerebrali localizzate direttamente nelle strutture preposte al controllo della sensibilità (anche dolorifica) afferente al cervello, a prescindere dalla caratteristica qualitativa del dolore stesso, si parla di dolore centrale; in questo caso spesso il dolore interessa un intero emisoma o più parti di esso e assume le caratteristiche del dolore neuropatico. Un’ulteriore causa di dolore nella sclerosi multipla è la spasticità. Si tratta di un aumentato tono muscolare che colpisce variabilmente entrambe gli arti inferiori e/o quelli superiori o singolarmente uno dei 4 arti o ancora gli arti di un emilato con diverso grado e simmetria che si traduce in una significativa rigidità dell’arto/degli arti con conseguente limitazione motoria associata a pesantezza e a volte dolore di varia intensità. La spasticità può causare dolore di per sé e/o per le conseguenti modificazioni strutturali a carico delle articolazioni e dei muscoli coinvolti (come infiammazione, calcificazione, aumento della adesività capsulare, scarsa vascolarizzazione, alterazioni trofiche) ed alla postura forzate che può determinare. Nella sclerosi multipla possono verificarsi anche manifestazioni dolorose legate alla attività sessuale (dispareunia) per alterazioni infiammatorie a livello spinale che modificano la percezione dalle mucose sessuali in particolare al momento dell’orgasmo, trasformandolo in una esperienza dolorosa o spiacevole o dolori pelvici cronici (pubalgia) sempre per interessamento spinale a localizzazione sacrale. Va anche ricordato che nella SM possono aumentare i dolori nocicettivi ovvero legati a problematiche non neurologiche, come quelli osteo-articolari (ad esempio da artrosi, da disturbi della colonna come protrusioni discali) a seguito di posture, dell’ipertono e delle variazioni delle capacità motorie degli arti che dipendono dalle specifiche caratteristiche di disabilità del singolo. In senso generale, inoltre, per ovvie ragioni legate al tipo di malattia che accompagna cronicamente la persona con sclerosi multipla la sintomatologia dolorosa tende ad assumere carattere di cronicità e ad avere un significativo impatto sul tono dell’umore, agevolando stati depressivi, e riducendo la qualità di vita, il sonno, la partecipazione lavorativa e sociale. L’inquadramento clinico del tipo di dolore può essere complesso e richiedere accertamenti supplementari ma rimane un obiettivo fondamentale da parte del neurologo curante, fisiatra o eventualmente dello specialista del dolore in quanto i trattamenti possono variare notevolmente a seconda della tipologia di dolore accertato. Infatti possono essere messe in campo terapie farmacologiche specifiche per il dolore neuropatico (ad esempio gabapentinoidi, antiepilettici, oppiacei, cannabinoidi, integratori, pompe da infusione, antidepressivi), per la spasticità (tossina botulinica, miorilassanti, pompa al baclofene, benzodiazepine), per quello nocicettivo (antiinfiammatori, farmaci steroidei, infiltrazioni, oppiacei) o scelti approcci non farmacologici (neuromodulazione, onde d’urto, fisioterapia, elettrostimolazione, massoterapia, supporto psicologico) o adottare trattamenti combinati per ottimizzare i risultati.
Dr. Luca Chiveri – Neurologo
Casa di Cura Igea S.p.A.
