VACCINAZIONI, MALATTIE INFANTILI E RISCHIO DI SCLEROSI MULTIPLA
La sclerosi multipla (SM) è considerata una malattia ad eziologia multifattoriale, la cui patogenesi dipende dalla interazione tra fattori genetici ed ambientali. Questi ultimi sarebbero soprattutto coinvolti nello “scatenamento” dei meccanismi di autoimmunità patologica che sottendono al danno del tessuto nervoso ed al suo progredire nel tempo.
Tra i possibili eventi scatenanti l’inizio della SM, le vaccinazioni sono state oggetto di numerosi studi con risultati contrastanti. In particolare, la segnalazione di una presunta associazione tra vaccinazione anti-epatite B e SM aveva già portato ad una temporanea sospensione di tale pratica da parte della sanità pubblica francese, con successivo ripristino a seguito dei risultati di ulteriori studi che hanno ridimensionato il problema, negando tale associazione. Uno studio inglese di recentissima pubblicazione (Hernàn, 2004) ha tuttavia riaperto il dibattito in questione.
Lo studio di Hernàn è stato condotto retrospettivamente su dati provenienti dall’archivio computerizzato centralizzato del network dei medici di famiglia britannici. Tale archivio comprende i profili di circa 3 milioni di pazienti, seguiti da medici che hanno accettato di riportare i dati demografici e sanitari ad essi relativi in una sorta di registro epidemiologico informatico. L’accuratezza dell’inserimento è garantita sia da un adeguato training preliminare dei medici partecipanti, che dall’incentivo economico dipendente dal passaggio di un controllo di qualità. A partire da questo database, gli autori dello studio hanno identificato pazienti con una diagnosi di SM formulata almeno tre anni dopo la loro prima registrazione da parte dei medici curanti. Come gruppo di controllo sono stati selezionati pazienti senza diagnosi di SM, appaiati per età, sesso e durata del follow-up. Nei 163 casi di SM, il 7% circa erano stati vaccinati contro l’epatite B nei tre anni precedenti l’esordio della malattia, mentre la percentuale dei vaccinati era pari al 2.4% nei controlli. Questi dati corrispondono ad un rischio relativo di sviluppo di SM pari a 3.1 per vaccinati rispetto a non vaccinati, ossia ad una significativa associazione tra vaccinazione ed esordio di malattia. Nello stesso campione, nessuna associazione è emersa tra SM e vaccinazioni contro tetano ed influenza.
Nell’interpretare i risultati dello studio di Hernàn occorre considerare alcuni aspetti metodologici, come correttamente sottolineato nel commento pubblicato in contemporanea all’articolo stesso (Naismith e Cross, 2004). Prima di tutto, bisogna essere cauti nell’estrapolare i dati relativi ad un gruppo di 11 pazienti (tale è il numero dei casi con SM e vaccinazione anti-epatite) alla popolazione generale di malati con SM. In ogni caso, il registro da cui sono stati tratti i dati da analizzare comprende solo il 5% della popolazione britannica e questa selezione, pur garantendo una elevata accuratezza dei dati stessi, potrebbe associarsi a sbilamciamenti non trascurabili. La popolazione da vaccinare contro l’epatite B comprendeva infatti individui ad alto rischio di contrarre la malattia (tossicodipendenti, epatopatici, prostitute, viaggiatori in paesi a rischio) e, pertanto, non è possibile stabilire se essi condividessero altri fattori di rischio per la SM. In secondo luogo, lo studio di Hernàn et al. non è stato disegnato per valutare i rischi connessi alla vaccinazione anti-epatite B in pazienti già affetti da SM, in cui tale vaccinazione può essere indicata per motivi di profilassi. In questi casi, studi precedenti non hanno riscontrato nessuna associazione tra vaccinazione e peggioramento della malattia o comparsa di nuove ricadute. E’ inoltre noto che la stessa infezione da virus dell’epatite B non si associa ad aumentata incidenza di casi di SM o a peggioramento della malattia, rendendo così difficile spiegare una associazione eziopatogenetica tra la somministrazione di un vaccino ricombinante dello stesso virus e la comparsa di SM. Da un altro punto di vista, lo studio di Hernàn potrebbe anche essere visto come il riscontro che il 94% circa dei malati con SM non sono stati vaccinati contro l’epatite B. Per questi motivi, questi dati non forniscono evidenze sufficienti a modificare i programmi di salute pubblica basati su vaccinazione di massa contro l’epatite B, data la comprovata efficienza di quest’ultima nel ridurre l’incidenza dell’epatite B stessa e dei tumori ad essa associati.
In linea con un ridimensionamento del ruolo svolto da agenti virali specifici nel causare lo sviluppo di SM sono anche i risultati di un altro studio epidemiologico, condotto in Danimarca (Bager et al., 2004). Gli autori di questo studio hanno analizzato retrospettivamente dati raccolti longitudinalmente negli alunni delle scuole di Copenhaghen tra il 1940 ed il 1975 e relativi alle loro condizioni sociosanitarie, associandoli ai successivi riscontri delle loro malattie nei registri del servizio sanitario danese. Questa ricerca ha identificato 455 casi di SM e 1801 controlli appaiati per età, sesso e scuola frequentata. I risultati mostrano che né il contrarre una o più malattie esantematiche infantili, né l’età della loro insorgenza si associano ad un rischio più elevato di avere la SM in età adulta. Inoltre, il rischio di SM non è associato né all’appartenenza a classi sociali specifiche né all’avere frequentato la stessa classe scolastica. I risultati di questo studio ridimensionano il ruolo di fattori ambientali “comuni” nella patogenesi della SM e confermano la complessità della sua patogenesi, i cui meccanismi rimangono, tuttora, in gran parte inesplicati. Sicuramente la SM non sembra essere una patologia trasmissibile o contagiosa, contrariamente a quanto affermato da studi condotti con superficialità ed inadeguatezza metodologica.
Letture di approfondimento consigliate:
Bager P et al. Childhood infections and risk of multiple sclerosis. Brain 2004 (in press; advanced online publication available)
Hernàn MA et al. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis. A prospective study. Neurology 2004; 63: 838-842.
Naismith RT, Cross AH. Does the hepatitis B vaccine cause multiple sclerosis? Neurology 2004; 63: 772-773.