PROTOCOLLI TERAPEUTICI SPERIMENTALI

L’inizio del 2008 è una opportunità per fare il punto sulla attuale situazione dei trial terapeutici già in corso presso il nostro Centro e di quelli che inizieranno (salvo imprevisti e previa approvazione del comitato etico del San Raffaele) nei prossimi mesi. Per chiarezza, è bene distinguere tra le sperimentazioni di farmaci per modificare il decorso della sclerosi multipla (SM) (immunomodulanti ed immunosoppressori) e quelle di farmaci “sintomatici”, ossia volti a ridurre specifici disturbi secondari alla malattia (come, ad esempio, la spasticità).

Trial clinici di farmaci immunomodulanti o immunosoppressori:

  • Studio REFLEX: questo studio multicentrico internazionale vuole testare l’efficacia di due dosaggi di interferone beta-1a REBIF (rispettivamente 44 mcg 1 o 3 volte la settimana) in pazienti con un primo episodio neurologico suggestivo di sclerosi multipla, da arruolare entro 2 mesi dall’evento stesso. L’obiettivo è prevenire o comunque ritardare il verificarsi di un secondo episodio e/o la comparsa di ulteriori lesioni alla risonanza magnetica (RM), ossia lo sviluppo di una forma di SM conclamata. Lo studio prevede anche un braccio placebo, quindi con una probabilità del 33% di non ricevere farmaco attivo. E’ bene ricordare che, al momento attuale, nessuna terapia è prescrivibile a questi pazienti con rimborso da parte del Servizio Sanitario Nazionale, anche se altri due tipi di interferone (beta-1a AVONEX e beta-1b BETASERON) si sono già dimostrati efficaci nel ridurre il rischio di una seconda ricaduta in questa categoria di pazienti.
  • Studio ALLEGRO: questo studio multicentrico internazionale randomizzato controllato con braccio placebo vuole verificare l’efficacia di laquinimod, un immunosoppressore con somministrazione orale, nel ridurre la frequenza di ricadute cliniche e di attività alla RM in pazienti con SM a remissioni e recidive (RR). L’evidenza a favore del farmaco si fonda sui risultati di uno studio di fase II, ma la sperimentazione contro placebo è essenziale per una eventuale registrazione del farmaco.
  • Studio Cladribina “add-on”: questo studio si propone di testare l’efficacia della cladribina (un immunosoppressore ad assunzione per via orale in cicli ogni 3-6 mesi) nel migliorare il controllo della malattia da parte della terapia interferonica. La proposta si rivolge a pazienti con SM RR che hanno avuto una o più ricadute in corso di terapia interferonica da almeno 12 mesi e prevede la combinazione dei due farmaci. La durata è pari a 2 anni e sono previsti un braccio placebo e due schemi di trattamento ad alto e basso dosaggio di cladribina.
  • Studi Teriflunomide “add-on”: anche questo studio si propone di valutare l’efficacia di una terapia combinata con interferone o glatiramer acetato (Copolimero) e teriflunomide, in pazienti con SM RR parzialmente non responsivi ai primi due farmaci (ossia che abbiano presentato una ricaduta o la persistenza di attività alla RM nel corso dell’ultimo anno di terapia). La durata prevista è pari a sei mesi, con controlli frequenti degli esami di laboratorio e della RM. Sono previsti un braccio placebo e due schemi di trattamento ad alto e basso dosaggio di teriflunomide.
  • Studio Firategrast: si tratta di uno studio preliminare (di fase II) per valutare l’efficacia di questo anticorpo monoclonale, che ha lo stesso meccanismo di azione di natalizumab-TYSABRI (ossia blocco del passaggio di linfociti dal sangue all’interno del sistema nervoso centrale), ma si differenzia da quest’ultimo in quanto può essere assunto per via orale. Lo studio prevede tre diversi dosaggi ed un braccio placebo, ed avrà una durata di 6-9 mesi, con attento monitoraggio non solo di efficacia (RM frequenti), ma anche di tollerabilità e sicurezza del farmaco.

Trial di terapie sintomatiche:

In questo momento sono all’esame del comitato etico HSR almeno 3 sperimentazioni da proporre ai pazienti afferenti presso il Centro Sclerosi Multipla e la Neurologia/Neuroriabilitazione HSR:

  • Studio di levetiracetam (KEPPRA) nel trattamento del tremore secondario a disfunzione cerebellare
  • Studio di memantina (EBIXA) nel trattamento dell’oscillopsia (disturbo visivo caratterizzato da “tremolio” delle immagini funzionalmente invalidante)
  • Studio di cannabinoidi (SATIVEX) nel trattamento della spasticità

Per concludere, vorrei ricordare alcuni punti comuni a tutte le sperimentazioni cliniche, che si applicano quindi anche ai trial qui elencati:

– Possono comportare la presenza di un gruppo di pazienti trattati con placebo o con farmaci già disponibili, accanto al gruppo che assumerà la nuova terapia. In questo caso, l’assegnazione del singolo paziente a questo o quel trattamento è “randomizzata”, ossia casuale ed indipendente dalla volontà del neurologo curante, il quale non ne sarà informato sino alla fine dello studio.

– Possono necessitare di un monitoraggio con visite frequenti e spesso associate ad esami di laboratorio ed alla esecuzione di una RM dell’encefalo (di tipo strutturale o funzionale), che è uno degli esami più sensibili per testare l’efficacia di un farmaco in tempi brevi. Per quanto riguarda i trial di terapie sintomatiche, possono comprendere test strumentali specifici per la valutazione della severità del sintomo in questione e dell’effetto della terapia (ad esempio registrazione dei movimenti oculari per l’oscillopsia)

– Comportano che i pazienti candidati soddisfino determinati criteri di “inclusione” e non presentino controindicazioni all’inserimento in una sperimentazione clinica. Per questo motivo, tutti i pazienti che intendono partecipare ad uno studio devono essere sottoposti ad una visita “di screening” (da effettuarsi ambulatorialmente o durante un ricovero), durante la quale sono spiegate dettagliatamente le finalità dello studio e le implicazioni per i pazienti.

– Devono essere limitate ad un numero prefissato di pazienti, da reclutare generalmente entro un breve arco di tempo.

– Devono soddisfare requisiti “etici” che comprendono la libertà di rinuncia incondizionata da parte del paziente e la proposta di alternative terapeutiche in caso di necessità.

Mi preme infine ricordare ai pazienti che non è ancora in atto alcun trial sulla somministrazione di cellule staminali per la cura della SM. L’Istituto di Neurologia Sperimentale (INSPE) HSR, in sinergia con il Centro Sclerosi Multipla ed il neonato Dipartimento di Neurologia HSR, sta sviluppando, sotto la Direzione del prof. Comi, un progetto in tal senso, ma i dettagli verranno portati alla attenzione della comunità dei pazienti solo quando le proposte saranno definite ed attuabili in tempi brevi.